Укажите диагноз и лечение. (ответ)
ЗАДАЧА № 39
М., 24 лет, направлена на консультацию невропатологом, у которого лечится от неврастении. Замужем полгода. Месячные с 14 лет, регулярные. Половая жизнь началась в браке. Бывают эротические сновидения. У мужа хорошо развитые половые органы. Продолжительность полового акта 5-10 мин, иногда дублирует, однако оргазм ни разу не возникал.
«Я сама могу за 2–3 мин вызвать у себя оргазм легким давлением на область клитора, — рассказала М., — а муж так не делает. Но начинает хорошо, и у меня появляется возбуждение, вдруг оказывает сильное давление и становится неприятно, словно током отдает в ногу, и я его отталкиваю. А иногда то вызовет возбуждение, то теряет чувствительную точку, вновь попадает на нее иг снова теряет, и так несколько раз. Это невыносимо! Теперь я его прошу вообще меня не трогать…»
Каков диагноз? Каковы рекомендации? (ответ)
ЗАДАЧА № 40
Мужчина, 23 года, жалуется на отсутствие адекватных эрекций при попытках совершить половой акт. Иногда половой акт удается с неполной эрекцией, достигнутой за счет активных мануальных ласк партнерши. В таких половых актах бывает трудно достигнуть оргазма (незавершенные половые акты — до 50%).
Удавшиеся половые акты бывают 1–2 раза в месяц. Попытки полового акта до 2–3 раз в неделю. Партнерша достигает оргазма за счет его ласк (мануальная клиторная стимуляция).
С партнершей сексуальные отношения 4–5 мес. Половая жизнь с 18 лет. С другими женщинами были те же самые сексуальные нарушения.
Онанизм до 5 раз в неделю. При этом эрекция и половое возбуждение сильные. Получает яркий оргазм.
Обследован. Соматической и психиатрической патологии не выявлено. Был установлен диагноз: «психогенная импотенция». Рекомендована психотерапия (от секстерапии с партнершей пациент отказался).
По ходу психотерапии пациент решился открыть свои настоящие сексуальные фантазии при онанизме, которые раньше описывал как вполне нормативные.
У пациента сексуальные фантазии были садистическими. Представлял, как он психологически доминирует и физически истязает женщину. В реальной партнерской практике садистические тенденции подавлял, считая их недопустимыми.
Каков диагноз? Каково лечение? (ответ)
ЗАДАЧА № 41
Больной Р., 36 лет, обратился с жалобой на ослабление эрекций и преждевременное семяизвержение, возникшие в течение б мес. Рос и развивался нормально. Половая жизнь с 18 лет. Женат с 26 лет. Половой жизнью жил с женой 4–5 раз в неделю, продолжительность полового акта 4–5 мин, иногда дублировал 3–4 раза за ночь. Жена была удовлетворена. Последние полгода стал жить 1–2 раза в неделю, причем эрекции стали слабее, нередко эякуляция наступает через 1–2 мин.
Половые органы развиты нормально. Давление крови 150/80 мм рт. ст., неврологически — без особенностей. В ответ на вопросы врача указал, что последние полгода стал ночью вставать с постели в связи с частыми позывами к мочеиспусканию. Струя мочи стала тоньше.
Какова врачебная тактика? Какие дополнительные исследования необходимы? (ответ)
ЗАДАЧА № 42
Мужчина, 39 лет, жалуется на ослабление полового влечения, урежение половых актов до 1 раза в неделю. Проводит близость из чувства долга перед женой. Эрекции неполные, возникают с трудом, «не самостоятельно», а при ласках жены. Длительность полового акта 5-10 мин. Яркость оргазма снижена. Жена оргазм испытывает, недовольна урежением половой жизни. Отношения в семье хорошие. Женат 15 лет. Ребенку 12 лет.
Ухудшение половой функции отмечает в течение 2–3 лет. Раньше половые акты были 3–5 раз в неделю с хорошей эрекцией и половым влечением.
Отмечает нервозность, раздражительность, утомляемость к вечеру. Соматическими заболеваниями не страдает. Лекарственных препаратов не получает.
В процессе обследования были выявлены сниженные пробы на тканевые эффекты тестостерона (снижен уровень фруктозы в эякуляте и тест на кристаллизацию). Дополнительное исследование крови выявило повышение уровней гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4).
Каков диагноз? Каково лечение? (ответ)
ЗАДАЧА № 43
Девочка 5 лет приведена на прием матерью, обеспокоенной поведением дочери. В течение полутора лет девочка утверждает, что она — мальчик. Не хочет носить женское имя Маша, просит называть ее Мишей. Не желает носить прическу с бантами, просит купить ей штанишки.
Во время детских игр, например в «папы-мамы», играет роль «папы», заявляя, что она — мальчик, не хочет играть с куклами. Физическое и психическое развитие соответствует возрасту. Половые органы развиты по женскому типу, без патологии. Беременность у матери протекала нормально.
Ваш диагноз и рекомендации? (ответ)
ЗАДАЧА № 44
Женщина 24 лет, замужняя, обратилась по поводу того, что оргазм у нее может быть вызван только путем мастурбации, проводимой посредством сжатия бедер в сочетании с ритмичным напряжением ягодичных мышц. Сопровождает это эротическими фантазиями.
Впервые оргазм был вызван ею таким образом в 13 лет, и с этого времени практикуется регулярно. Половая жизнь с 17 лет. Замуж вышла в 22 года по любви. Несмотря на сексуальный опыт мужа и продолжительные половые сношения в сочетании с разнообразными ласками (стимуляцией клитора и влагалища), ни разу не пережила оргазм при половом акте.
После вступления в брак имела половые сношения еще с тремя мужчинами, но ни с одним из них оргазма не испытывала. Месячные с 12 лет, регулярные. Половые органы развиты нормально. По характеру общительная, эмоционально лабильная, несколько театральная.
Каков диагноз? Каковы рекомендации? (ответ)
ЗАДАЧА № 45
Больной 23 лет обратился с жалобами на общую слабость, понижение полового влечения и отсутствие эрекций.
Половой жизнью не жил. Мастурбацию, поллюции и эротические сновидения отрицает. Спонтанных эрекций не было. Считает себя раздражительным, легко возбудимым. Рост 180 см, вторичные половые признаки слабо выражены. На лице, лобке и туловище почти нет волос. Половой член небольших размеров, яички величиной с боб, предстательная железа при пальпации не определяется.
Каковы диагностические гипотезы, дальнейшее обследование и лечение? (ответ)
ЗАДАЧА № 46
Скромный механик 30 лет направлен на консультацию в связи с возникающим непреодолимым влечением обнажаться перед девушками.
Женат 8 лет, имеет сына 7 лет. Ежедневно живет с женой нормальной половой жизнью. Когда ему было 12 лет, случайно вошедшая девушка увидела, как он занимается онанизмом. Тут же наступила эякуляция. С этого времени появилось влечение показывать свои половые органы девушкам. В 19 лет впервые осужден на три года за обнажение перед девушками («злостное хулиганство»). Через год после освобождения вновь осужден на 3 года за аналогичное действие. Еще через год после освобождения осужден в третий раз за то же самое. Лечебная помощь ни разу не была оказана.
Каков диагноз? Какое рекомендовать лечение? (ответ)
ЗАДАЧА № 47
Пациент 22 лет обратился с жалобами на ослабленное половое влечение, неспособность жить половой жизнью чаще 3–4 раз в месяц, неполные эрекции, часто ослабевающие во время полового акта, в связи с чем бывает отсутствие оргазма. Продолжительность полового акта до 20 мин. У жены оргазм возникает редко.
Половая жизнь с 21 года, в браке. Детей нет. Отношения с женой хорошие. Половая функция ослаблена с начала половой жизни. Спонтанные эрекции редкие, нормальные.
Телосложение мужское. Оволосение груди и тела отсутствует. На лице оволосение скудное, пушковое (бреется 1 раз в неделю). Яички размером 2x1x1 см, атоничные. Спермограмма: объем спермы 2 мл, концентрация сперматозоидов б млн/мл, активная подвижность — 20%. Тест на кристаллизацию слабо выражен, фруктоза 86 мг%.
Был направлен на обследование к генетику и на гормональное обследование. По данным генетического обследования синдром Клайнфельтера не выявлен (половой хроматин отрицательный, 46ХУ).
Гормональное обследование: уровень тестостерона снижен, ФСГ — повышен. Остальные гормоны (пролактин, Tv Т, эстрадиол) — в пределах нормы.
Каков диагноз? Каково лечение? (ответ)
ЗАДАЧА № 48
Больная Ф., 34 лет, обратилась по инициативе мужа по поводу фригидности. 2 месяца назад пропал интерес к половой жизни, оргазм перестал возникать.
Настроение пониженное, выражение лица грустное. Говорит тихим голосом. Сознание ясное, обманы чувств отрицает, бредовых идей не высказывает, однако отметила, что она плохая хозяйка, «запустила дом». При расспросах выяснилось, что подобное состояние было в 20-летнем возрасте и держалось «всю весну». По характеру общительная, энергичная, хорошая хозяйка и заботливая мать. Отношения в семье хорошие.